Полезные статьи

Приказ резус конфликт

Приказ резус конфликт

15 мая состоялся дистанционный семинар «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гемолитической болезни», организованный группой компаний «Мать и Дитя» при технической организации АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».

Краткие итоги мероприятия представлены ниже.

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика

Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.

Наличие антител у резус-отрицательной женщины – это вина врачей. При наличии адекватной, 100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда.

Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности — 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот, имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики. Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в коммерческих клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика на должном уровне не проводится, что и является основной проблемой.

Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта

Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой сначала M и затем G антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.

Факторы риска развития тяжелых форм ГБП

Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП, независимо от титра антител.

Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ.

Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ.

Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни.

Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ.

Плазмоферез. При данном методе часть антител удаляется из кровотока вместе с плазмой, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания.

Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией

Амбулаторный этап

Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины о возможных осложнениях.

Прогностическое значение имеет возрастающий титр антител.

Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно), и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования. Желательно всем лабораториям перейти с желатиновых проб на тестирование гелевыми карточками – это более чувствительный метод.

Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти подклассы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении одного подкласса, чаще разовьется легкая ГПБ.

Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение окружности живота и диаметра пуповины, утолщение плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена.

Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода – скорость кровотока увеличена. Существуют три зоны: А, В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель – состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней. Если кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза — через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель кровоток увеличивается до зоны А при массе плода до 2000 гр., назначается внутриутробное переливание; после 32 недель и\или массы плода более 2000гр – родоразрешение.

Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности

Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели при наличии у них гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК, имеющих титр антител 1:16 и выше.

Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели.

Стационарный этап

Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина) беременность пролонгируется до 38 полных недель.

Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели.

Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии плода в зоне А.

Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Внутриутробное переливание крови.

Показание: снижение гематокрита на 15%.

Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов.

Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода.

Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель.

Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование.

Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина.

Перспективы

Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель.

Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО.

Профилактика

Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).

Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.

Разрешенные препараты: ГиперРоу , Кам РОУ и Резонатив.

Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:

  • срок гестации 28 недель;
  • угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока;
  • после инвазивных процедур;
  • при коррекции ИЦН;
  • после удалении пузырного заноса;
  • при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы;
  • редукция одного эмбриона после ЭКО;
  • после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности;
  • после операции по поводу внематочной беременности.
  • Ответы на вопросы:

        Причины падения титра антител в 3-м триместре? Пациентка поступила на 34 неделе с титром 4096, к родам уровень антител составил 450.

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Скорее всего, такая разница в цифрах связана с проведением анализа в различных лабораториях. Как говорилось в лекции, все анализы на титр антител, пациентка должна сдавать в одной и той же лаборатории. У нас были единичные случаи, когда титр антител действительно падал, но это является неблагоприятным признаком, указывающим на то, что количество антител сократилось за счет их оседания на эритроцитах плода.

      Из каких источников осуществляется финансирование профилактики резус-конфликта в амбулаторных условиях?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В Москве работает программа департамента здравоохранения по профилактике резус-конфликта, согласно которой все пациентки и на амбулаторном и на стационарном этапе, получают необходимые препараты для профилактики абсолютно бесплатно.

      Тактика ведения пациенток с конфликтом по групповой принадлежности? В нашей клинике большое количество детей с очень тяжелой формой ГБН при АВО сенсибилизации.

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Сенсибилизация по системе АВО не является проблемой акушер-гинекологов. Их задача поставить правильный диагноз, дважды за беременность набрать титр антител и не перенашивать беременность, так как именно запоздалые роды дают самые тяжелые формы ГБН, требующие заменного переливания. В нашем центре ежегодно рождается 1200 детей с АВО сенсибилизацией и только 1-2 из них нуждаются в переливании. Могу предположить, что большое количество детей в вашей клинике с тяжелыми формами ГБН по АВО конфликту связано с оказанием недостаточного объема педиатрической помощи.

      Как часто проводится профилактика ГБП? Первый раз во время беременности и дополнительно после родов или достаточно одного раза?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: На 28 неделе, при отсутствии антител, вводится антирезусный гаммаглобулин первый раз. Дальше до родов титр антител не проверятся. После родов, при резус-положительном ребенке, матери повторно проводится профилактика в первые 72 часа. Если ребенок резус-отрицательный, гаммаглобулин не вводится.

      Какую цель преследуете в настоящее время при амниоцентезе? Какую информацию несет оптическая плотность, при наличии данных об уровне гемоглобина?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Цель – тестирование оптической плотности билирубина. Проводится на 34-36 неделе для решения вопроса о сроках родоразрешения. Показатели среднемозговой артерии некорректно работают до 36 недели – большое количество ложноположительных результатов, поэтому мы оставили амниоцентез, как метод определения сроков родоразрешения.

      Первая беременность. Срок 26 недель. Титр антител 1:4. Какова тактика ведения?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В первую очередь, надо определить причины появления антител. Для этого нужно собрать тщательный анамнез, расспросив при этом и родителей женщины о том, что с ней происходило в раннем детстве. Если причина повышения титра антител не найдена, такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

      Как решать вопрос со стоимостью препаратов для профилактики резус-конфликта? Далеко не все женщины могут позволить себе его приобрести, а в стационарах нашей области его нет.

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Этот вопрос должен решаться на административном уровне, на уровне главврача. Создаются федеральные программы по закупке препарата.

      Является ли противопоказанием к внутриутробному переливанию, наличие кольпита у женщины?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Безусловно. Перед проведением любой инвазивной процедуры, необходимо провести санацию влагалища.

      Возможен ли рост титра антител до 2048, определенный гелевым методом при беременности с резус-отрицательным плодом?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Да, это возможно. У нас были случаи повышения титра и до 4096.

      Если в 28 недель уже есть антитела, вводится ли иммуноглобулин?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Если у пациентки есть антитела, бессмысленно ей вводить антирезусный гаммаглобулин. Такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

      В литературе описывается возможность применения диазолина при резус-сенсибилизации. Что Вы на этот счет думаете?

      Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Ни в коем случае применять диазолин не надо.

    1. Что делать если у пациентки после родов сохраняется высокий титр антител, а она планирует еще беременеть?

    Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: У женщин вне беременности, как и у беременных, нельзя проводить никаких инвазивных процедур по удалению антител из кровотока. При наступлении беременности, вы получите более бурный иммунный ответ. В первую очередь, нельзя пугать таких женщин, а предложить программу ЭКО с подсадкой резус-отрицательного эмбриона или при отказе, вести ее по предложенному в лекции алгоритму для беременных с резус-сенсибилизацией.

    www.sibdoc.ru

    Резус-фактор и резус-конфликт при беременности

    Кровь человека имеет две важные характеристики — группу крови (система AB0) и резус-фактор (система резус). Чаще всего при беременности возникают проблемы с вынашиванием из-за несовместимости именно по системе резус, поэтому разберём её первой.

    Что такое резус-фактор?

    Резус-фактор (Rh) — это эритроцитарный антиген системы резус. Проще говоря, это белок, расположенный на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов).

    Люди, имеющие этот белок, являются резус-положительным Rh+ (или резус-позитивными). Соответственно отрицательный резус Rh- (или негативный резус) говорит об отсутствии данного белка в крови человека.

    Что такое резус-конфликт и чем он опасен для плода?

    Резус-конфликт — иммунный ответ организма матери на появление внутри себя «чужеродного» агента. Это так называемая борьба тел резус-отрицательной крови матери с телами резус-положительной крови ребенка, что чревато появлением гемолитической анемии или желтухи, гипоксией и даже водянкой плода.

    Во время первой беременности кровоток матери и ребенка функционируют отдельно друг от друга и их кровь не смешивается, но во время предыдущих родов (возможно также при абортах и выкидышах) может произойти попадание крови ребенка в кровь матери, и как следствие, организм женщины с отрицательным резус-фактором выработает антитела к антигену ещё до возникновения следующей беременности. Поэтому повторная беременность может ещё на раннем сроке закончиться внутриутробной гибелью эмбриона, и как следствие, выкидышем.

    Первая же беременность обычно протекает без осложнений, так как кровь матери ещё не имеет антител к «чужеродной» крови ребенка.

    Проще говоря, клетки крови плода проникают через плаценту в кровь беременной и при несовместимости крови, организм будущей мамы воспринимает малыша как «чужака», после чего защитная реакция организма женщины вырабатывает специальные антитела, которые разрушают клетки крови ребёнка.

    Разрушение эритроцитов плода антителами называют гемолизом, который и приводит к анемии у крохи. Состояние беременной при этом не ухудшается, и женщина даже не подозревает о предшествующей угрозе для здоровья малыша.

    Когда возникает резус-конфликт при беременности?

    При положительном резусе матери резус-конфликт никогда не возникнет, какой бы ни была кровь отца ребенка.

    При отрицательном резусе у обоих будущих родителей — также нет повода для волнений, ребёнок будет иметь тоже отрицательный резус-фактор, по-другому быть не может.

    При отрицательном резус-факторе крови у беременной и положительном у отца ребёнка, малыш может унаследовать как резус матери, так и резус отца.

    Если отец ребенка резус-позитивный, гомозиготен, и имеет генотип DD, у беременной резус-отрицательный, то в этом случае все дети будут резус-положительными.

    Если отец резус-позитивный, гетерозиготен, и имеет генотип Dd, а беременная резус-отрицательная, то в этом случае может родиться ребенок как с резус-положительным, так и с резус-отрицательным фактором (вероятность в данном случае составляет 50 на 50).

    Поэтому мужчине также важно сдать кровь на резус-фактор с определением генотипа при отрицательной группе крови у женщины, планирующей беременность или вынашивающей плода.

    При вероятности развития резус-конфликта беременной назначается анализ крови на наличие резус-антител.

    Таблица 1 – Вероятность развития резус-конфликта при беременности

    Судя по приведённой выше таблице можно сказать, что резус-конфликт возникает только при отрицательном резусе у беременной и положительном резусе у отца ребёнка, и только в 50-ти случаев из ста возможных.

    То есть не обязательно при беременности должен наблюдаться резус-конфликт. Плод может унаследовать и отрицательный резус от матери, тогда конфликта не будет.

    Также необходимо отметить, что при первой беременности антитела вырабатываются впервые, и поэтому они имеют бόльший размер, чем при повторной беременности. Крупным антителам типа IgM труднее проникнуть через плацентарный барьер в кровь ребёнка, они как бы не могут «пролезть» через стенки плаценты, а при очередной беременности вырабатываются другие, более «модифицированные» антитела типа IgG. Они более мелкие, и их способность проникать через стенки плаценты гораздо выше, что опаснее для плода. Тогда и повышается титр антител.

    Поэтому первородящие женщины не должны переживать по поводу резус-конфликта, просто будьте бдительны (достаточно определять титр антител раз в месяц), и радуйтесь периоду беременности, ведь впереди заботы по уходу за крохой и его воспитанию.

    Профилактика и лечение резус-конфликта

    При первой беременности (т.е. в прошлом не было абортов и выкидышей) впервые анализ на антитела проводят с 18-20 недели 1 раз в месяц (до 30 недели), затем с 30 до 36 недели – 2 раза в месяц, а после 36 недели беременности — 1 раз в неделю.

    При повторной беременности начинают сдавать кровь на антитела с 7-8 недели беременности. Если титр не боле 1:4, то сдают этот анализ раз в месяц, а при повышении титра — чаще, раз в 1-2 недели.

    Допустимым (нормальным) при «конфликтной» беременности считается титр антител до 1:4 включительно.

    Критическими считаются титры 1:64, 1:128 и более.

    Если есть риск развития «конфликтной» беременности, но до 28 недели антитела ни разу не были обнаружены (или были обнаружены, но не более 1:4), то позже они могут появиться и в значительном количестве.

    Поэтому в профилактических целях беременным женщинам на 28 неделе вводят человеческий антирезусный иммуноглобулин D, которые блокируют работу иммунной системы женщины на уничтожение чужеродных тел, т.е. после укола организм женщины не будет вырабатывать антитела, разрушающие клетки крови эмбриона.

    Укол иммуноглобулина целесообразно проводить при отсутствии антител в крови беременной, так как в других случаях она просто бесполезна.

    Вакцина не оказывает негативного влияния на здоровье матери и плода, она совершенно безопасна.

    После произведения укола (при условии отсутствия антител в крови незадолго до проведения укола или хотя бы при их титре не более 1:4) на антитела кровь сдавать не резонно, так как может наблюдаться ложно-положительный результат.

    Укол можно провести на 28-32 неделе беременности. И повторно необходимо произвести укол после рождения резус-положительного ребёнка, чтобы обезопасить следующих деток, которые могут родиться у резус-отрицательной женщины в будущем.

    Если укол не произвели (ещё рано по сроку или отказались от его проведения), а титр D-антител равен отношению 1:32 и более, то необходимо максимально бдительно следить за изменением количества антител в крови беременной и за состоянием плода с помощью УЗИ, проводя его 1-2 раза в две недели, а с 20 недели беременности рекомендуется проводить помимо УЗИ плода и допплерометрию.

    Целесообразно также следить и за сердечной деятельностью малыша, регулярно проводя кардиотокографию (КТГ), начиная с 26-ти недельного срока.

    Допплерометрия или допплер – это ультразвуковое исследование кровотока в сосудах плода, в маточных артериях и пуповине.

    При страдании плода скорость кровотока (V max) в среднемозговой артерии будет выше нормы. При приближении этого показателя к отметке 80-100 производят экстренное КС, чтобы не дать малышу погибнуть.

    Если наблюдается рост антител, и состояние здоровья ребёнка ухудшается, то это говорит о развитии гемолитической болезни плода (сокращённо ГБП), тогда необходимо провести лечение, которое заключается во внутриутробном переливании крови плода.

    При «конфликтном» течении беременности во время ультразвукового исследования могут наблюдаться следующие признаки гемолитической болезни плода:

  • увеличение живота плода из-за накопления в его брюшной полости жидкости, вследствие чего малыш принимает «позу Будды», разводя согнутые ножки в стороны;
  • отёк подкожной жировой клетчатки головы (на УЗИ виден «двойной контур» головки плода);
  • увеличение размеров сердца (кардиомегалия), печени и селезёнки;
  • утолщение плаценты до 5-8 см (норма 3-4 см) и расширение вены пуповины (более 10 мм).
  • Вследствие повышенной отёчности вес плода увеличится в 2 раза по сравнению с нормой.

    Если нет возможности провести переливание крови, то необходимо обсудить вопрос о досрочном родоразрешении. Медлить нельзя, и если лёгкие малыша уже сформировались (28-я эмбриональная неделя и более), то необходимо произвести родостимуляцию, иначе беременная женщина рискует потерять ребёнка.

    Если ребёнок достиг 24 недель, то можно провести серию уколов для созревания лёгких плода, чтобы он смог самостоятельно дышать после экстренного родоразрешения.

    После появления малыша на свет, ему производят заменное переливание крови, плазмаферез (фильтрацию крови от опасных клеток) или фототерапию, иначе разрушение эритроцитов крохи будет происходить и далее.

    Современная родовая реанимационная служба способна выходить недоношенного малыша даже при появлении его на свет на 22 неделе беременности, поэтому в критическом случае доверьте спасение жизни малыша квалифицированным врачам.

    Групповая несовместимость матери и плода

    Реже, но всё-таки бывает и несовместимость по группе крови.

    Группа крови — это генетически унаследованная от биологических родителей комбинация поверхностных антигенов (агглютиногенов) эритроцитов системы AB0.

    Каждый человек принадлежит к определенной группе крови по системе AB0: A (II), B (III), AB (IV) или 0 (I).

    Эта система основана на лабораторном анализе по определению двух агглютиногенов (A и B) в крови человека.

  • I группа крови — по-иному это группа 0 («ноль»), когда при анализе крови на групповую принадлежность на эритроцитах не найдено агглютиногенов ни A, ни B.
  • II группа крови — это группа A, когда на эритроцитах содержатся только агглютиногены A.
  • III группа крови — это группа B, то есть обнаружены только агглютиногены B.
  • IV группа крови — это группа AB, на эритроцитах присутствуют как антигены A, так и B.
  • Групповая несовместимость часто наблюдаться в случае, если у будущей матери I группа крови, а у будущего отца ребёнка IV-ая, то плод унаследует II или III группу крови. Но есть и другие варианты несовместимости по группе крови (см. таблицу 2).

    Таблица 2 – Вероятность развития конфликта по группе крови при беременности

    Обычно групповая несовместимость протекает значительно легче резусной, поэтому конфликт по группе крови считается менее опасным, и малыши, перенёсшие конфликт по группе крови, рождаются с обычной желтушкой, которая вскоре проходит.

    zaletela.net

    Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

    629008 Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, 72

    Иммуноглобулин для резус отрицательных женщин

    Доброго времени суток! Хочется уточнить имеют ли резус отрицательные будущие мамочки, на бесплатное введение иммуноглобулина в ЯНАО. Я изучила приказ минздрава рф по ведению беременных в котором написано, что женщины должны получать этот препарат бесплатно в 28 недель , по показаниям, и в течении 72 часов после родов при рождении резус положительного ребенка. Начнем с того что наши врачи вообще не информируют женщин о том, что они находятся в группе риска и должны получать данный препарат да еще и бесплатно. Моя беременность далась мне очень тяжело, у нас с мужем резус конфликт и групповой конфликт. Обследуясь на предмет бесплодия нам с мужем сказали, что в случае беременности вероятность резус конфликта составит 75%. И при наступлении беременности нужно уделять повышенное внимание этому вопросу. Обратившись к врачу в крупном городе мне сказали, что это просто необходимо для того чтоб максимально снизить вероятность гемолитических нарушений у ребенка. Наши специалисты не считают этот препарат необходимым. И вообще считают, что женщины и без него не плохо рожают. Но никто из гинекологов не задумываются о том, гемолитические нарушения у новорожденного можно профилактировать и снизить. А те женщины которые родив первого ребенка не могут родить второго из за внутриутробной гибели плода на фоне резус конфликта. И за частую в роддомах врачи отказываются вводить Иммуноглобулин купленый женщинами самостоятельно, в виду того что он мог не правельно хранится. И не каждая женщина может приобрести две дозы стоимость которых порой достигает до 20000 руб. Почему во всех крупных городах этому уделено особое внимание, а у нас об этом просто молчат. Ведь тут не так много таких женщин.

    Решение проблемы резус – сенсибилизации заключается в правильном и своевременном проведении профилактических мероприятий.

    Для специфической профилактики используют антирезус – иммуноглобулин отечественного или зарубежного производства. Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.

    Разрешенные препараты: ГиперРоу, Кам РОУ и Резонатив.

    Срок гестации 28 недель является пу резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:

    На 28 неделе, при отсутствии антител, вводится антирезусный гаммаглобулин первый раз. Дальше до родов титр антител не проверятся. После родов, при резус-положительном ребенке, матери повторно проводится профилактика в первые 72 часа. Если ребенок резус-отрицательный, гаммаглобулин не вводится.

    Если у пациентки есть антитела, бессмысленно ей вводить антирезусный гаммаглобулин. Такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по другому алгоритму.

    В ЯНАО препараты для профилактики резус – конфликта включены в Территориальную Программу госгарантий. Все пациентки и на амбулаторном, и на стационарном этапе должны получать необходимые препараты для профилактики абсолютно бесплатно.

  • Территориальная Программа госгарантий.
  • Методическое письмо министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. № 16-4/10/2-12699.
  • depzdrav.yanao.ru

    Резус-конфликт: проблема и решение

    Резус-конфликт при беременности. Отрицательный резус-фактор

    Резус-фактор — это особое вещество, содержащиеся в крови человека. Оно обязано своим именем животному — макаке-резус, у которого оно было впервые обнаружено. Доказано, что отсутствие этого вещества в крови женщины может негативно сказаться на судьбе ее беременности.

    Резус-фактор (D-антиген) представляет собой белок, расположенный на поверхности эритроцитов («красных кровяных телец» — клеток крови, приносящих кислород к тканям). Соответственно, резус-положительным является человек, на эритроцитах которого содержится резус-фактор (около 85% населения), и противном случае, если данное вещество отсутствует, такой человек является резус-отрицательным (10-15% населения). Резус-принадлежность плода формируется в самые ранние сроки беременности.

    Когда возможен резус-конфликт?

    Вероятность резус-конфликта во время беременности (несовместимости матери и плода по D-антигену) возникает в том случае, если будущая мама резус-отрицательна, а будущий папа резус-положителен и ребенок наследует резус-положительный ген от отца.

    В случае если женщина резус-положительна или оба родителя резус-отрицательны, резус-конфликт не развивается.

    Причиной резус-конфликта, или резус-сенсибилизации, во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител — соединений белковой структуры (данный процесс называется сенсибилизацией).

    Чтобы было понятно, почему в организме образуются антитела, сделаем небольшое отступление. Антитела — это иммуноглобулины плазмы крови человека и теплокровных животных, синтезируемые клетками лимфоидной ткани под воздействием различных антигенов (чужеродных агентов). Взаимодействуя с микроорганизмами, антитела препятствуют их размножению или нейтрализуют выделяемые ими токсические вещества; они способствуют выработку иммунитета, то есть антитела работают против антигена. Процесс иммунизации (сенсибилизации) в случае с резус-несовместимостью может происходить, начиная с 6-8 недель беременности (именно на этом сроке обнаруживаются эритроциты плода в кровотоке матери); действие антител матери направлено на устранение эритроцитов плода.

    При первой встрече иммунной системы будущей матери с резус-положительными эритроцитами плода вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса М, структура которых не позволяет им проникать через плаценту; таким образом, данные антитела не оказывают никакого влияния на развивающийся плод. После этой встречи в иммунной системе матери формируются «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела (иммуноглобулины) класса G, которые проникают через плаценту и могут привести к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (подробнее см. ниже). Однажды появившись, антитела класса G остаются в организме женщины на всю жизнь. Таким образом, резус-антитела в организме резус-отрицательной женщины могут появляться при искусственном или самопроизвольном прерывании маточной или внематочной беременности, после первых родов при рождении резус-положительного ребенка. Резус-сенсибилизация возможна также, если женщине когда-либо проводилось переливания крови без учета резус-фактора. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях, особенно в случае прерывания первой беременности, кровотечения во время беременности и родов, ручном отделении плаценты, а также при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что при перечисленных ситуациях в кровоток матери попадает большое количество резус-положительных эритроцитов плода и, следовательно, иммунная система матери реагирует ответным образованием большого количества антител.

    По данным медицинской литературы, после первой беременности иммунизация возникает у 10% женщин. Если при первой беременности резус-иммунизации не произошла, то при последующей беременности резус- положительным плодом вероятность иммунизации вновь составляет 10%. Резус-антитела, циркулирующие в кровотоке будущей мамы, не вредят ее здоровью, но, проникая через плаценту, могут представлять серьезную опасность для плода.

    Гемолитическая болезнь плода

    Попадая в кровоток плода, иммунные резус-антитела вступают в реакцию с его резус-положительными эритроцитами (реакция «антиген — антитело»), вследствие чего происходит разрушение (гемолиз) эритроцитов и развивается гемолитическая болезнь плода (ГБН). Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина) у плода, а также к повреждению его почек и головного мозга. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, печень и селезенка плода стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. Основными проявлениями гемолитической болезни плода являются увеличение печени и селезенки, увеличение количества околоплодных вод, утолщение плаценты. Все эти признаки выявляются с помощью ультразвукового исследования во время беременности. В самых тяжелых случаях, когда печень и селезенки не справляются с нагрузкой, наступает сильное кислородное голодание, гемолитическая болезнь приводит к внутриутробной гибели плода в различные сроки беременности. Чаще всего резус-конфликт проявляется после рождения ребенка, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты. Гемолитическая болезнь проявляется анемией и желтухой новорожденных.

    В зависимости от степени тяжести гемолитической болезни различают несколько ее форм.

    Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни анемией, с которой связана бледность кожных покровов. Увеличиваются размеры печени и селезенки, есть небольшие изменения в результатах анализов. Общее состояние малютки нарушается мало, исход подобного течения заболевания благоприятный.

    Желтушная форма. Это наиболее частая средне тяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, анемия и увеличение размеров печени и селезенки. Состояние малыша ухудшается по мере накопления продукта распада гемоглобина — билирубина: кроха становится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мышечный тонус. На 3 — 4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть критических цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, когда малыш не может наклонить голову вперед (попытки привести подбородок к груди безуспешны, они сопровождаются плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1-й недели может развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание связанного билирубина. Желтушная форма ГБН сопровождается анемией.

    Отечная форма — самый тяжелый вариант течения заболевания. При раннем развитии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяжелой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тканей. Плод рождается в крайне тяжелом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жидкость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, желтуха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены.

    Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Выражена сердечно-легочная недостаточность.

    Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.

    ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых формах ГБН, так как предупреждает развитие ядерной желтухи, при которой билирубином повреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных элементов крови. Операция ЗПК состоит в заборе крови новорожденного и переливании ему в пупочную вену донорской резус-отрицательной крови той же группы, что и кровь новорожденного). За одну операцию может заменяться до 70% крови малыша. Обычно переливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии переливают препарат крови — эритроцитную массу. Операция ЗПК нередко проводится повторно, до 4-6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

    Гемосорбция представляет собою метод извлечения из крови антител, билирубина и некоторых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры, «Очищенная» кровь вливается малышу снова. Преимущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.

    После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся переливания растворов альбумина, глюкозы, гемодеза. При тяжелых формах болезни хороший эффект дает внутривенное введение преднизолона в течение 4-7 дней. Кроме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгционной желтухе.

    Весьма широкое применение нашел метод гипербарической оксигенации (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, подается чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билирубина в крови, после него улучшается общее состояние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2-6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях требуется проведение 11 -12 процедур.

    И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и целесообразности грудного вскармливания малышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие склоняются в пользу отмены грудного вскармливания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания материнских антител в кровяное русло младенца.

    Если в вашей крови обнаружили резус-антитела.

    Знать свою группу крови и резус-фактор желательно еще до беременности. Во время беременности при первом посещении женской консультации определяются группа и peзyc-принадлежность крови беременной женщины. Все беременные с резус-отрицательной кровью и при наличии резус-положительной крови мужа должны регулярно обследоваться на наличие антител в сыворотке крови. При обнаружении резус-антител необходимо обратиться и специализированные медицинские центры для дальнейшего наблюдения.

    Специализированные современные перинатальные центры оснащены необходимым оборудованием, позволяющим следить за состоянием плода, своевременно диагностировать развитие гемолитической болезни плода. Перечень необходимых исследований у женщин с резус-сенсибилизацией включает в себя:

    • периодическое определение уровня антител (титра антител) — проводится один раз в месяц,
    • периодическое ультразвуковое исследование,
    • при необходимости — проведение внутриматочных вмешательств: амниоцентеза, кордоцентеза (процедуры, проводимые под контролем УЗИ, в ходе которых иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и проникают в полость плодного пузыря при амнноцентезе или в сосуды пуповины — при кордоцентезе); эти процедуры позволяют взять околоплодные воды или кровь плода на анализ.
    • При выявлении тяжелой формы гемолитической болезни плода проводится внутриутробное лечение (под контролем ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку матери в сосуд пуповины вводится необходимое количество эритроцитарной массы), что позволяет улучшить состояние плода и продлить беременность. Регулярное наблюдение беременных с резус-сенсибилизацией в специализированных центрах позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.

      Как избежать появления резус-антител

      Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации во время переливания крови) является сохранение первой беременности. Для специфической профилактики используют препарат — антирезус-иммуноглобулин. Вводится этот препарат внутримышечно однократно после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что препарат должен быть введен не позже чем через 48 часов после родов (желательно в течение первых двух часов), а в случае искусственного прерывания беременности или при внематочной беременности — непосредственно после окончания операции. При несоблюдении сроков введения действие препарата будет неэффективно.

      Если у вас отрицательный резус, а у будущего малыша — положительный или если резус папы неизвестен, нет возможности его установить, то в случае отсутствия антител до конца беременности стоит побеспокоиться о том, чтобы в случае необходимости, если у ребенка определят положительный резус, в наличии имелся антирезус-иммуноглобулин. Для этого желательно заранее узнать, обеспечен ли данным препаратом выбранный вами роддом. В случае отсутствия иммуноглобулина нужно приобрести его заранее.

      В настоящее время разрабатывается программа профилактики резус-сенсибилизации во время беременности. Для этого предполагается вводить антирезус-иммуноглобулин резус-отрицательным мамам, у которых не обнаружено антител, в середине беременности.

      www.7ya.ru