Полезные статьи

Жалоба по омс

Жалоба застрахованного по ОМС дошла до суда

27 августа в Измайловском районном суде города Москвы начнется беспрецедентное слушание, инициированное Московским Городским Фондом Обязательного Медицинского Страхования (МГФОМС), по иску к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» и Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника №175». Фонд будет защищать интересы застрахованного по ОМС, которому не была оказана медицинская помощь в необходимом объеме и качестве, и добиваться, чтобы пострадавшему была выплачена моральная компенсация. Такой суд на территории Москвы пройдет впервые.

Напомним, что в 2014 году Городская клиническая больница №15 и Городская поликлиника №175 в течение семи месяцев перенаправляли друг другу пациента с незаживающей раной, но так и не добились его выздоровления. В феврале 2015 года пациент обратился с жалобой в МГФОМС и его положили в больницу № 67, где он сразу пошел на поправку.

Тем временем, стоимость медицинских услуг, оказанных Городской клинической больницей №15 составила 132 тыс. рублей, а Городской поликлиникой №175 – 30 тыс. рублей. Если в ходе судебного разбирательства выяснится, что в лечении были допущены нарушения, суд удовлетворит иск на возмещение морального ущерба, который юристы МГФОМС оценивают в 300 тыс. рублей.

Комментируя предстоящее слушание, Директор МГФОМС Владимир Зеленский напомнил владельцам полиса ОМС, что «если возникли проблемы с получением медицинской помощи, ее качеством, надо обращаться в свою страховую компанию. Надо взять за правило иметь телефон «горячей линии» страховой организации в мобильном телефоне наравне с телефонами экстренных служб. Если там не помогли, нужно обращаться в Фонд».

www.mgfoms.ru

Жалоба на врача: составление, образец, порядок подачи

К сожалению, жалобы на неправомерные действия (а иногда и бездействие) медицинских работников сегодня не редкость. От равнодушия, грубости, и непрофессионализма врачей не застрахован никто. Поэтому крайне важно знать, как защитить свои права и добиться справедливости. В этой статье мы расскажем о том, как правильно составить и куда подать жалобу на медработников.

В каких случаях можно подать жалобу на врача?

Как показывает практика, чаще всего с жалобами на действия на медицинских работников обращаются в следующих случаях:

  • Некачественное оказание медицинских услуг;
  • Ненадлежащее оказание медицинской помощи;
  • Несоблюдение сроков оказания медицинских услуг;
  • Ненадлежащее информирование.
  • Как правильно составить жалобу на врача?

    Жалоба составляется в произвольной форме. При написании рекомендуем не забывать об основных правилах составления официальных документов: ваше заявление должно быть написано разборчивым почерком (лучше — напечатано) на листах формата А4. Не допускается использование ненормативной лексики и угроз, также обратите внимание, что анонимные жалобы, как правило, не рассматриваются.

    Для того, чтобы ваша претензия была принята к рассмотрению, необходимо, чтобы в ней присутствовали все необходимые атрибуты:

    • Наименование и адрес медицинской организации, на которую вы подаете жалобу;
    • Ваши данные (фамилия, имя, отчество, адрес, контактный номер телефона);
    • Обстоятельства дела (дата и причина вашего обращения в медицинкую организацию, ФИО врача, к которому вы обратились, противоправные действия совершенные врачом, иные обстоятельства указывающие на нарушение ваших прав и законных интересов ) ;
    • Ваши требования к медицинской организации;
    • Дата и подпись;
    • С писок приложенных к претензии документов.

    Куда обратиться с жалобой на врача?

    В том случае, если вы столкнулись с некорректным поведением сотрудников районной поликлиники или «скорой помощи», обратиться с претензией вы можете, позвонив на «горячую линию» регионального департамента здравоохранения

    При наличии полиса ОМС (а мы помним, что он должен быть у каждого гражданина РФ), вы можете написать жалобу на медицинскую организацию в вашу страховую компанию. На основании вашей жалобы должна быть проведена проверка. Если же в принятии жалобы и проведении проверки вам отказывает, вы вправе обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой на бездействие сотрудников страховой компании.

    Также вы можете обратиться с претензией в Минздрав. Преимущество этого варианта состоит в том, что вы можете подать жалобу одним из удобных вам способов: лично, по почте, по телефону «горячей линии», либо оставив обращение на официальном сайте.

    Если ситуация серьезная (действия медицинских работников привели к ухудшению здоровья или смерти пациента), то с жалобой стоит незамедлительно обратиться в Росздравнадзор. Подать претензию вы можете по электронной почте, заказным письмом, либо воспользоваться формой отправки на сайте Росздравнадзора. На основании вашего обращения должна быть проведена серьезная проверка.

    В какой срок должна быть рассмотрена жалоба на врача?

    В соответствии со ст. 31 Закона о Защите Прав Потребителей, ваша претензия должна быть рассмотрена в течение 10 дней.

    www.centersoveta.ru

    Жалоба по омс

    Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
    В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
    Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
    Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

    Защита прав граждан

    Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

    По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
    В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
    Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

    Механизмы досудебной и судебной защиты

    Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций

    Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
    По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

    Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

    www.ffoms.ru

    Полис ОМС: с правом на защиту

    Что гарантирует нам обязательное медицинское страхование и куда обращаться, если эти гарантии не соблюдаются.

    14:55, 13.09.2016 // Росбалт, Москва

    Не многие знают, но страховые компании, работающие в рамках ОМС — не просто прослойка между государственными деньгами и медицинскими учреждениями. Это еще и защитники наших интересов.

    Давно ли вы брали в руки свой полис обязательного медицинского страхования? Так вот, на каждом есть номер телефона, по которому можно обратиться за помощью. Правда, пользуются такой возможностью далеко не все. Как сообщили «Росбалту» в пресс-службе ЗАО «МАКС-М», на 18,8 млн застрахованных приходится 2,5 млн обращений в год (13%). В ООО «РГС-Медицина» и того меньше: в среднем более 3 тыс. жалоб на 21,8 млн (0,01%), сообщили в пресс-службе «Росгосстраха». Из них около 1 750 (57%) признаются экспертами обоснованными.

    «В структуре жалоб ведущее место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь в системе ОМС (около 30% всех обоснованных жалоб). На втором месте — ненадлежащее качество медицинской помощи (27%). Далее — выбор медицинской организации в системе ОМС (17,5%) и организация работы медицинской организации (10,5%)», — отметили в пресс-службе компании «Росгосстрах».

    В компании создана служба по защите прав застрахованных граждан. По обращениям специалисты проводят целевые экспертизы. «При необходимости принимаются меры экономического воздействия, предусмотренные условиями договоров на предоставление и оплату медицинской помощи по ОМС. По случаям неправомерного взимания денежных средств проводится работа по возврату указанных в подтверждающих документах, предоставленных заявителями, сумм. По 99% случаев взимания денежных средств компании удается в досудебном порядке добиться из возмещения», — отметили в компании.

    Как рассказал председатель комитета Международного союза медицинских страховщиков (МСМС) по взаимодействию с органами государственной власти и СМИ Сергей Плехов, если человек обращается в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) или Минздрав, чиновники все равно пересылают жалобы для рассмотрения в страховую компанию. Поэтому, чтобы сэкономить свое время, целесообразно обращаться напрямую. По закону на ответ у страховщиков есть 30 дней.

    По словам Плехова, в 50% случаев жалобы оказываются необоснованными. Пишут их, как правило, не разбираясь в законах, не понимая всех тонкостей медицинской науки. Но половину жалоб страховщики подтверждают.

    «Назначили вам обследование, но то ли в очередь поставили, которая никогда не кончается, то ли вы записаться не можете — все это нарушения, связанные с доступностью медицинской помощи. В таких случаях мы дозваниваемся в медицинскую организацию, в оперативном режиме стараемся устранить конфликт. Часто виной всему человеческий фактор: кто-то что-то не понял, забыл, потерял. Но как только вопрос выходит на уровень главврача, он быстро снимается», — отметил Плехов.

    Если претензия поступила постфактум, медицинская организация штрафуется. При этом пациент тоже может рассчитывать на компенсацию. «Можно предъявить претензии по возмещению полученного ущерба (морального или физического) или денег, которые он заплатил за то, что положено ему по закону. В этом случае страховая бесплатно консультирует, помогает все грамотно оформить. Механизмы взаимодействия с системой здравоохранения отработаны. В 95-98% случаев ущерб компенсируют в досудебном порядке», — подтвердил представитель МСМС информацию «Росгосстраха».

    Причем право на медицинскую помощь не зависит от прописки, подчеркнул он.

    «Если, находясь в другом регионе, вы сломали ногу, случился панкреатит, поднялась температура, можно обратиться в ближайшую медицинскую организацию. Если в помощи отказывают, — звоните в свою страховую компанию. Контакт-центры практически всех компаний работают круглосуточно. Сотрудники выйдут на связь с представителями региона и помогут решить проблему», — заявил Плехов. Параллельно можно обратиться в территориальный фонд ОМС, советует он. Возможно, на месте удастся разобраться быстрее.

    Для того, чтобы упростить работу медицинской бухгалтерии, лучше сменить полис ОМС старого образца на новый, который с 2011 года выдается всеми страховыми компаниями. Такой полис действует на всей территории РФ. Все они внесены в федеральную базу, доступную территориальным фондам ОМС. «Это нужно для взаиморасчетов между поликлиникой и страховым фондом», — пояснил представитель МСМС. Но даже если полис старый, отказать в помощи врачи не имеют права. Если, конечно, речь идет об экстренной ситуации, а не о плановой госпитализации.

    По словам Плехова, в ряде случаев можно даже вызвать врача на дом, находясь не в своем регионе. Особенно актуально это для Москвы и области, жители которых давно перемешались: москвичи отдыхают все лето на подмосковных дачах, жители Московской области проводят будни на работе в столице.

    «Если человек прописан, скажем, в Воскресенске, но полис получил московский и обслуживается в московской поликлинике, он все равно может вызвать врача на дом — в Воскресенск. Конечно, из столичной поликлиники к нему никто не приедет, однако он может позвонить в близлежащую поликлинику, которая обслуживает район, и пригласить врача оттуда, указав, что полис московский. Поликлиника должна прислать врача. После этого в порядке взаиморасчетов между субъектами РФ она выставит счет за оказание медпомощи этому застрахованному в территориальный фонд ОМС, а потом фонды регионов рассчитаются между собой», — пояснил собеседник «Росбалта». Такая же схема действует и в обратном направлении. Если в помощи отказывают, смело можно звонить в страховую.

    Сейчас, по словам Плехова, в России вводится институт страховых представителей. По сути речь идет о том, чтобы усилить связку пациент-страховая компания.

    «Часто слышу, как люди, разговаривая между собой, жалуются на те или иные трудности в получении медпомощи. Подходишь, спрашиваешь: обращались ли они в страховую? Оказывается, многие даже не знают, в какой компании они застрахованы. То есть, по сути у нас создан институт, который может защитить их права, но люди им не пользуются», — отметил собеседник «Росбалта».

    Также он подчеркнул: если страховщики работают спустя рукава, компанию можно сменить — раз в год, до 31 ноября. Для этого с паспортом, полисом ОМС и СНИЛС нужно прийти в другую страховую и написать заявление о замене. Все формальности решаются в один приход. Процедура занимает 10-15 минут.

    «К смене страховщика нужно подойти тщательно: посмотреть рейтинг на сайте ФФОМС, почитать отзывы, зайти на сайт приглянувшейся конторы, в конце концов, позвонить им и проверить, берут ли на том конце трубку, а если берут, то как разговаривают», — советует Плехов.

    Параллельно с работой по жалобам страховые проводят свои проверки — плановые. Так, за 2015 год в «МАКС-М» провели 1,97 млн медико-экономических экспертиз. Как сообщили в пресс-службе компании, в результате признано дефектными 568 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 28,8% от проверенных. Кроме того, в прошлом году компания провела 938 тыс. плановых экспертиз качества медицинской помощи, из которых дефектными признаны 237,5 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 25,32% от проверенных.

    «Что делают страховые, выявляя нарушения? Штрафуют! Но пациентам, в отношении которых и были допущены те самые нарушения, не говорят ни слова», — обратил внимание президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский.

    Между тем, знай пациенты о допущенных ошибках, они могли бы обратиться в суд и потребовать компенсацию.

    «Не стоит забывать, что страховщики являются частью договорной системы, в которую входят и территориальные фонды ОМС, и лечебные учреждения, — отметил собеседник „Росбалта“. — Больницы легко могут обанкротиться, если страховые компании все те претензии, которые они предъявляют, будут озвучивать публично. Но обанкротить систему здравоохранения — да кто им даст?»

    По словам Саверского, страховые компании и до разговоров о страховых поверенных обязаны были защищать пациентов. На практике же, по мнению эксперта, эта схема не работает.

    Такой же позиции придерживается директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов. «Если говорить про систему, роль страховых компаний сегодня сводится скорее к плановой проверке соответствия медицинской помощи стандартам, — заметил он. — Думаю, многие пациенты просто не знают, что страховая компания может помочь, защитить их интересы. Все жалобы направляются в Минздрав, но кто-то сказал им, что можно иначе?»

    По словам Мелик-Гусейнова, только сейчас регионы начали менять нормативно-правовое пространство, пытаются обязать компании следить за своими клиентами, отвечать на их вопросы, помогать.

    «Москва, кстати, один из немногих регионов, который изменил систему контроля страховых компаний. Если раньше они придирались буквально ко всему вплоть до неверно расставленных запятых в счете на оплату — я не утрирую, то сейчас критерий оценки работы медучреждений со стороны страховых компаний сводится к качественным характеристикам, то есть, насколько качественно была оказана помощь», — заметил он.

    По мнению эксперта, «клиентоориентированность» страховых компаний давно пора усиливать. «Страховые поверенные, конечно, сократят дистанцию между пациентами и компаниями, но это такая полумера, первый шаг к тому, чтобы страховые из посредников превратились в реальных защитников. Нужно, например, человеку получить какую-то медицинскую услугу, но в той поликлинике или больнице, куда его направили, этой услуги нет. В этом случае страховая компания должна выступить диспетчером, который сориентирует, куда обратиться за помощью, которая необходима по медицинским показаниям», — считает он.

    По мнению собеседника «Росбалта», активная позиция страховых помогла бы продвинуть и коммерческие продукты, например ДМС. Меж тем, в большинстве своем компании по-прежнему продолжают «сидеть на бюджете».

    «Нынешняя конструкция присутствия страховых компаний ущербна для российской системы здравоохранения. Все это понимают», — заключил эксперт. По его мнению, ситуация начнет меняться, когда страховым начнут задавать вопросы.

    m.rosbalt.ru

    Куда жаловаться на врача?

    Ежедневно граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи. Каждый из нас может вспомнить, как не смог записаться на прием к врачу, как ему не смогли оказать квалифицированную медицинскую помощь, или как предлагали оплатить медицинскую услугу (УЗИ, МРТ), чтобы получить ее «прямо сейчас».

    Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие и надзорные органы:

    Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю (главврачу). Руководящее лицо обязуется рассмотреть поступившее заявление, принять по нему решение и предоставить соответствующие объяснения в письменном виде.

    В страховую медицинскую организацию. С 1 июля 2016 года Федеральным фондом ОМС запущен проект по страховых представителям, которые стоят на страже защиты прав застрахованных. Можно обратиться на круглосуточную горячую линию или официальный сайт страховой медицинской организации, на электронную почту или лично, обратившись в пункт выдачи полисов. Сегодня, чтобы обеспечить полноценное сопровождение застрахованного лица, страховая компания должна иметь в своем штате врачей-экспертов, юристов, специалистов Колл-центра.

    Территориальной фонд обязательного медицинского страхования. С 1 июня 2016 г. в ТФОМС работают Контакт-центры по приёму обращений от застрахованных. Операторы первого уровня внимательно выслушают, проконсультируют и зафиксируют обращение. При необходимости передадут обращение оператору 2 уровня, для более подробного анализа, выяснения всех обстоятельств и устранения причин жалобы. Обращаться можно также лично (при этом выдается уведомление о принятии заявления), либо посредством почтового отправления, электронной почты или обращения на официальном сайте. В период, не позднее 30 дней, заявителю обязаны предоставить официальный ответ.

    Судебные инстанции. Как правило, в суд обращаются по вопросам возмещения необоснованно затраченных средств на медицинское обслуживание. При подаче иска желательно представить соответствующие доказательства – справки, выписки, счета, видео или фото, свидетельские показания.

    По полису ОМС нам положено гораздо больше услуг, чем мы привыкли думать. Просто нужно знать и добиваться своих прав в системе обязательного медицинского страхования!

    reso-med.com